L'Impianto Cocleare Negli Adulti

Inanzitutto, Buon San Valentino!!! *smile*


Indicazioni all’Impianto Cocleare

L’esperienza acquisita negli anni e i buoni risultati ottenuti nei pazienti sottoposti ad impianto cocleare, ma soprattutto il miglioramento tecnologico, che è continuo, hanno portato ad una continua e progressiva evoluzione delle indicazioni all’IC e per questo è molto difficile stabilirne un limite definito. Molte società internazionali e gruppi di studio hanno elaborato criteri e linee guida per le indicazioni all’impianto cocleare.
Per le indicazioni all’impianto cocleare è necessario distinguere tra i pazienti adulti ed i bambini.

Indicazioni all'impianto cocleare nel paziente adulto

Nell’ambito dei pazienti adulti ci sembra opportuno affrontare separatamente quelli con sordità post-verbale e quelli con sordità pre-verbale, in quanto presentano problematiche diverse e di conseguenza, durante la procedura di selezione pre-operatoria, devono essere considerati aspetti diversi.
Indicazioni all’impianto cocleare nel paziente adulto post-verbale

Si ritiene candidato all’IC un paziente adulto (età > 18 anni)

con sordità cocleare grave o profonda,
insorta dopo l’acquisizione del linguaggio (sordità post-verbale),
che trae uno scarso beneficio dall’uso delle protesi acustiche tradizionali, in termini di discriminazione verbale, ovvero che presenta una percentuale di riconoscimento di parole in lista aperta (senza conoscere la lista) ed in sola modalità uditiva, inferiore al 50%, nella migliore condizione di protesizzazione acustica, con rumore competitivo con S/R +10 dB.

Più recentemente alcuni gruppi hanno spinto le indicazioni al 60% di riconoscimento in lista aperta.
Il paziente deve essere ben motivato, deve conoscere le possibili complicanze chirurgiche e le implicazioni estetiche dell’impianto e deve sapere che potrebbero essere necessari nel tempo ulteriori atti chirurgici in caso di malfunzionamento dell’impianto.


Variabilità dei risultati nel paziente adulto

I risultati che si ottengono con l’impianto cocleare in questa categoria di pazienti, sono comunque molto variabili e sono influenzati da numerosi fattori, talvolta non completamente prevedibili in fase pre-operatoria.
Tra i fattori che sembrano condizionare i risultati post-IC, uno dei più importante è la durata della deprivazione uditiva: infatti la maggior parte degli Autori sostiene che, con il perdurare della sordità, le fibre del nervo acustico e le vie acustiche centrali si impoveriscono di neuroni e di fibre e i risultati con l’IC sono più scadenti; comunque, anche dopo molti anni di deprivazione uditiva, generalmente residua una percentuale di fibre sufficiente per il funzionamento dell’IC.

Per quanto riguarda l’età del paziente, oggi un limite superiore di età vero e proprio non esiste, ma questo varia, in rapporto alle condizioni di salute generale del paziente, che devono consentire di sostenere, senza rilevanti rischi un intervento chirurgico, alle capacità cognitive, alle motivazioni, allo stile ed alla aspettativa di vita del paziente. L’età del paziente al momento dell’impianto era considerata da alcuni autori un fattore prognostico negativo, correlato con minori risultati post-IC; più recentemente alcuni studi riportano risultati soddisfacenti anche in pazienti impiantati ad un’età avanzata e, in base ai risultati ottenuti, affermano che questa variabile non influenza in maniera rilevante i risultati.

Per quanto riguarda la causa che ha determinato la sordità, le opinioni degli autori sono discordanti, sembra comunque che la diversa eziologia non influenzi in maniera significativa il risultato. Chiaramente i casi di sordità da lesione esclusivamente cocleare, senza interessamento del nervo, come in alcune forme genetiche (es. Connexina 26), sono quelli più favorevoli, mentre ci sono alcune situazioni eziologiche, in cui è presente una lesione neurale o nelle quali può essere difficoltosa l’introduzione del multielettrodo nella coclea, che devono essere valutate con attenzione, in quanto i risultati sono variabili e talora deludenti. Tra queste la meningite, le patologie autoimmuni dell’orecchio interno (es. vasculiti), l’otosclerosi e le fratture della rocca petrosa che possono causare ossificazione o fibrosi cocleare e rendere così difficoltosa l’inserzione degli elettrodi, o nel caso della meningite e dei traumi determinare lesione neurale. Anche in caso di malformazioni dell’orecchio interno, l’inserzione degli elettrodi può essere difficoltosa e l’intera procedura chirurgica è rischiosa (frequenti anomalie del decorso del nervo facciale, rischio di fistole liquorali).
Talvolta, in questi casi, i risultati sono modesti, per la presenza di ridotti residui neurali o di una incompleta organizzazione cocleare.

Vista la tendenza degli ultimi anni ad ampliare le indicazioni e ad impiantare pazienti con residui uditivi sempre migliori e con abilità uditive residue con protesi, alcuni autori hanno evidenziato una correlazione tra la presenza di residui uditivi e migliori risultati post-IC: si ritiene infatti che la presenza di residui uditivi sia correlata con un maggior numero di fibre neurali residue e che la presenza di abilità percettive con protesi, fino al momento dell’impianto, mantenga vitali e funzionali le vie acustiche centrali.

Paziente adulto pre-verbale

I pazienti adulti con sordità insorta in epoca pre-verbale rappresentano una categoria di pazienti che deve essere considerata a parte. Infatti, in questi pazienti, la sordità è congenita o insorta nei primi mesi o anni di vita e se non è stata attuata una terapia protesico-riabilitativa precoce, con stimolazione del canale percettivo-verbale, può aver condizionato lo sviluppo delle vie uditive centrali e delle aree corticali deputate alla percezione verbale e alla produzione del linguaggio. Da questo deriva che i risultati di un impianto cocleare in questa categoria di pazienti sono estremamente variabili e con performances più limitate e condizionate principalmente dallo sviluppo di queste strutture.

Per questo motivo tra i fattori che influenzano i risultati post-impianto, in questo gruppo di pazienti, quelli più importanti sono senza dubbio la storia protesico-riabilitativa precedente all’impianto, e la modalità di comunicazione utilizzata.
Infatti una sordità insorta prima o durante l’acquisizione del linguaggio, se non è seguita da una precoce ed ottimale protesizzazione acustica e da una precoce terapia logopedica di tipo oralista, priva il paziente di quegli stimoli uditivi necessari per un adeguato e completo sviluppo delle vie acustiche centrali. In questi soggetti, l’indicazione all’impianto cocleare in età adulta va valutata attentamente, caso per caso, tenendo conto principalmente dell’età della prima protesizzazione, dell’utilizzo che il paziente ha fatto delle protesi e dei risultati protesici, del tipo di riabilitazione logopedica seguita, della presenza o meno di residui uditivi, dello sviluppo del linguaggio ottenuto dal paziente e delle capacità percettive sviluppate.

Inoltre nell’ambito di questa categoria di pazienti, quelli con una sordità pre-verbale, che siano stati precocemente protesizzati e che abbiano riportato buoni risultati uditivi e comunicativi con protesi acustiche e nei quali in seguito si è verificata una progressione dell’ipoacusia, sono pazienti che possono raggiungere, con l’impianto risultati migliori e talora vicini a quelli raggiunti dagli adulti post-verbali, in quanto è stato possibile il verificarsi di uno sviluppo delle vie uditive centrali e delle aree corticali deputate alla percezione verbale e al linguaggio.

Una estrema cautela deve essere riservata agli individui adulti con ipoacusia neurosensoriale profonda insorta in epoca pre-linguale, che non hanno presentato un significativo beneficio con protesi tradizionali. Sebbene anche questi pazienti non rappresentino una controindicazione assoluta all’impianto cocleare, i risultati spesso si limitano alla detezione dei rumori ambientali, con scarse capacità discriminative verbali.

Nel complesso, nel paziente adulto pre-linguale la decisione per l’esecuzione di un IC deve essere presa con estrema cautela e individualizzata: i principali fattori che devono essere considerati sono la storia protesico-riabilitativa, i risultati protesici, le abilità uditive residue e lo sviluppo del linguaggio. Inoltre riteniamo che in questi pazienti siano estremamente importanti altri aspetti non strettamente audiologici, come quelli psicologici, le motivazioni e le aspettative, che spesso non sono adeguate ai risultati ottenibili, la disponibilità ad un lungo periodo riabilitativo.

In conclusione le indicazioni all’impianto cocleare nel paziente adulto sono rappresentate da:

Sordità cocleare
sordità grave o profonda bilaterale;
percentuale di riconoscimento di parole in lista aperta <=50% nelle migliori condizioni di protesizzazione, con rumore competitivo con S/R +10 e senza l’ausilio della labiolettura;
insorgenza sia in epoca pre- che post-linguale;
non controindicazioni generali all’intervento o alla procedura.